//Document Vodata & Diskcard by RmY, cc-by-sa, avril 2016
//Fiche d'identification



Faites-nous parvenir des coordonnées complètes


1.Adresse de facturation (obligatoire si différente de l'adresse d'expédition)
1.NOM :
2.Prénom :
3.Adresse :
4.Code postal :
5.Ville :

2.Adresse de retour du matériel (obligatoire)
1.NOM :
2.Prénom :
3.Adresse complète :
4.Code postal :
5.Ville :

3.Coordonnées téléphoniques
1.Fixe :
2.Portable :

4.Coordonnées électroniques
1.Mail :
2.Messagerie instantanée :

4. Vous êtes :
▢ Entreprise           ▢ Indépendant/PME-TPE/Assos          ▢ Particulier            
▢ Partenaire ou prestataire, votre client final est : ..................
▢ Autre (précisez) : ....................

5. Pour les particuliers uniquement :
   Souhaitez vous   	
                               ▢ Un devis chiffré fonction de la panne
                               ▢ Proposer un tarif en « prix libre »